Un total de 32 casos de reclamaciones a Prestadores de Servicios de Salud (PSS) por En los últimos cinco años, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) ha atendido casos de cobros indebidos provenientes de pacientes afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS).
Estos casos han involucrado una suma reclamada de RD$2,330,112, de la cual se logró recuperar RD$2,109,009, según el informe de Gestión de Casos PQRS de la Dirección de Aseguramiento en Salud de los Regímenes Contributivos y Planes del Departamento de Supervisión y Vigilancia a las ARS de la Sisalril, al que tuvo acceso Listín Diario. Este informe abarca desde el 1 de enero de 2018 hasta el 1 de septiembre de 2023 y revela que se recibieron 32 reclamaciones contra proveedores, las cuales han sido cerradas, logrando recuperar el 90.51% de la cantidad reclamada.
Recientemente, la Sisalril impuso una multa de más de un millón 642 mil pesos al Centro Médico Vista del Jardín por el cobro indebido de depósitos o anticipos a los afiliados. Este caso marca la primera sanción a un proveedor de servicios de salud por parte de la entidad reguladora del sistema de seguridad social.
Dentro de las diversas reclamaciones recibidas por la Sisalril, la principal causa ha sido la negación de cobertura, representando el 45% de los casos, seguida de la solicitud de reembolso, revisión de cuenta de clínica, solicitud de cobertura, cobro indebido por parte de la PSS (ocupando el 4% del total de casos) y limitación de cobertura. Además, se han registrado otras reclamaciones relacionadas con conciliación y arbitraje, revisión de cobertura, auditoría, contrato monto pendiente, gestión de cobro por incumplimiento, bloqueo TSS, investigación de cobertura y servicios no pertinentes, entre otros.
En términos de establecimientos de salud involucrados en las reclamaciones, la mayoría son clínicas privadas ubicadas en Santo Domingo y Santiago, así como un hospital de la red pública y un centro de venta de insumos médicos.
Jesús Feris Iglesias, superintendente de Salud y Riesgos Laborales, destacó la importancia de que los afiliados se comuniquen con la Sisalril si un centro de salud intenta cobrar anticipos o depósitos de manera indebida. Asimismo, subrayó que la sanción al Centro Médico Vista del Jardín es un mensaje para todas las clínicas, mostrando que la Sisalril está vigilante y aplicará las leyes y regulaciones. Por el momento, no hay otras denuncias de esta naturaleza, ya que cada caso recibido se evalúa de inmediato. La resolución DJ-GIS No. 0022-2023 establece un plazo de 10 días hábiles para que el centro de salud pague la multa completa a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).
El cobro de depósitos o anticipos para acceder a atención médica de emergencia ha sido objeto de denuncia durante varios años en el país y es una queja común entre los afiliados al Seguro Familiar de Salud. La Sisalril informó que esta sanción al centro médico en el Distrito Nacional es la primera de este tipo desde su creación y representa una multa equivalente a 101 salarios mínimos, por el cobro indebido de depósitos o anticipos a dos afiliados al Sistema de Seguridad Social. Esta medida se tomó después de encontrar pruebas suficientes que califican la práctica prohibida de solicitar depósitos o pagos anticipados como requisito para recibir atención médica, violando así la ley de Seguridad Social y sus normas complementarias.